糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷健康教育网完整版

糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷健康教育

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问卷编号□

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糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷

您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。

如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。

感谢您的支持与配合！

调查员： 调查日期：
质控员： 核查日期:
请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√”。

一、基本情况

年龄： 周岁
性别：①男 ②女
身高： 厘米
体重：斤
腰围： 厘米
您现在或退休前从事的职业：
①公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨其他_____
文化程度：
①不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中

④高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上婚姻状况：
①未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他

您的家庭年收入：
①<1万元 ②1万-3万元（包括3万元） ③3万-5万元（包括5万元） ④5万-10万元 ⑤>10万元
目前共同居住的人口数：_____人

二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“√”。）

您被确诊患有糖尿病时的年龄：周岁。

您所患糖尿病的类型：
①1型 ②2型 ③其他

您平均每月糖尿病的诊治费用是： 元 其中，需要个人承担的费用是： 元

您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？

① 有 ② 无 ③ 不知道

您是否曾被诊断患有以下疾病（可多选）
①高血压 ② 冠心病 ③ 高脂血症 ④ 脑卒中 ⑤糖尿病足 ⑥ 糖尿病肾病 ⑦ 视网膜病变 ⑧ 神经病变 ⑨ 无

您是如何发现自己患有糖尿病的？

①担心自己患糖尿病，主动检测
②身体不适来就医
③常规体检
④看其他疾病时发现的
⑤以上都不是
如果问题您选②，则继续回答“”；选①、③、④、⑤，则跳至“”。

您当时出现了哪些身体不适（可多选）
①吃得多 ②喝得多 ③尿量多 ④ 短时间内体重明显减轻⑤皮肤瘙痒 ⑥反复泌尿系感染 ⑦伤口不容易愈合 ⑧其他

三、知识

您认为自己对糖尿病的了解程度是：
①非常了解 ②比较了解 ③了解很少 ④ 不了解

您认为糖尿病可以治愈吗？

① 可以治愈 √② 不能治愈 ③ 不知道

2型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是：√① ② ③不知道

2型糖尿病患者理想的餐后2小时血糖控制目标是：√①＜L ②＜L ③不知道

2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是：√①%% ②%% ③不知道

低血糖的表现：（可多选）
√①头晕 √②面色苍白 √③心慌 √④出冷汗√⑤饥饿难耐 √⑥全身乏力 ⑦不知道

高血糖的表现：（可多选）
√①口渴 √②喝得多 √③尿量多 √④感觉疲惫√⑤视物模糊 ⑥不知道

血糖监测的意义在于：（可多选）
√①帮助调整饮食方案 √②帮助调整药物
√③帮助调整运动方式和运动量 √④监测病情变化 ⑤不知道

糖尿病的常见并发症有：（可多选）
√①糖尿病肾病 √②视网膜病变 √③糖尿病足√④神经病变 √⑤心血管病变 ⑥不知道

糖尿病的综合治疗包括：（可多选）
√①心理治疗 √②饮食治疗 √③运动治疗 √④药物治疗 √⑤健康教育⑥不知道

糖尿病的高危人群包括：（可多选）
√①年龄≥45岁 √②高血压患者 √③肥胖人群 √④有家族史的人√⑤有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史的女性
√⑥静坐生活方式为主的人 ⑦不知道

关于血糖控制，以下说法错误的是：（可多选） √①控制血糖，越低越好。

√②糖尿病监测，只需要检测血糖就够了。

√③血糖已经控制在正常范围内，就不需要进行血糖监测和药物治疗了。

④不知道

关于糖尿病，以下说法错误的是：（可多选） √①糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的。

√②得了糖尿病，只要服药就可以了。

√③虽然确诊为糖尿病，如果没有感觉不舒服，可以不检查、不治疗。

④不知道

一个食物交换份产生多少千卡的热量？

①45千卡 √②90千卡 ③150千卡 ④200千卡 ⑤不知道

关于糖尿病饮食，以下说法错误的是：（可多选） √①有些保健品能够治愈糖尿病。

√②糖尿病的饮食治疗主要是指控制糖或主食的摄入。√③只要多吃点降糖药，就可以不控制饮食了。

④不知道

糖尿病患者运动时应注意：（可多选）
√①根据身体状况选择合适的运动方式 √②每天坚持运动半小时左右√③饭后一小时开始运动 √④运动强度不宜过大√⑤随身携带糖块避免发生低血糖 ⑥不知道

四、行为

您控制血糖的措施是：（可多选）
①口服降糖药 ②注射胰岛素 ③饮食控制 ④运动锻炼 ⑤没有采取措施

您通常多长时间测量一次糖化血红蛋白？

①不测量 ②1年1次 ③半年1次 √④3个月1次 √⑤1月1次

您是否按医生的要求定时测量血糖？

√①能够按医生要求测量
②大多数情况下按医生要求测量
③根据自己的感受来决定是否测量血糖

您每周体育锻炼的次数：
①不锻炼 ②不足2次 √③ 每周3－5次 √④ 每天

您是否注意饮食控制？

√①比较注意 ②不太注意 ③ 没有控制饮食

您会使用食物交换份计算每天的食物总量吗？

①会用且常用 ②会用但很少用，计算太麻烦 ③不会使用 ④没有听说过

您的用药情况是：
√①按医生要求用药 ②多数情况下按医生要求用药 ③ 病情控制稳定时，就停止用药
④根据血糖监测结果，自行增加或减少药物 ⑤其他

您现在吸烟吗？

①吸烟 ②以前吸，但现在不吸 ③从不吸

您现在饮酒吗？

①经常饮酒 ② 偶尔饮酒 ③不饮酒

五、糖尿病信息获取与处理

您一般通过什么渠道了解糖尿病信息？（可多选，不超过5个）
①医生 ②家人 ③朋友或同事 ④报刊、书籍 ⑤广播⑥电视 ⑦网络 ⑧手机短信 ⑨其他

您对下列来源的糖尿病信息信任吗（
请在相应的格子内划“√”）

您觉得您的糖尿病知识能满足自身需要吗？

①已经足够 ②还需要一些 ③缺乏很多 ④迫切需要了解

在过去12个月内，您是否上过网（
请选一项）

①是 ②否（调查结束，谢谢您的合作！）

在过去12个月内，您是否经常使用互联网寻找健康或疾病信息？

①经常 ②有时 ③很少 ④从不

您觉得网络上的健康或疾病信息是否有用？

①非常有用 ②比较有用 ③不太有用 ④完全没用

调查结束，谢谢您的合作！